前言PREFACE
2025年11月，美国肝病学会（AASLD）正式更新2023年实践指南，发布《司美格鲁肽治疗MASH：AASLD实践指南更新》，将胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂司美格鲁肽2.4mg纳入代谢相关脂肪性肝炎（MASH）治疗推荐。作为全球首款获批用于MASH治疗的GLP-1受体激动剂，该指南更新为司美格鲁肽的临床合理应用提供了明确循证框架，也为长期缺乏针对性药物的MASH患者带来新希望。
事件背景与核心突破
PART 01
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MASH全球流行与治疗需求缺口
MASH旧称非酒精性脂肪性肝炎，是一种进展性严重肝脏疾病，若未及时干预可进展为肝硬化、肝失代偿甚至肝癌。
在司美格鲁肽获批前，全球MASH药物治疗选择匮乏：欧美虽批准甲状腺素受体β亚型激动剂瑞司美替罗用于F2-F3期肝纤维化患者，但该药尚未在我国获批。而司美格鲁肽已在我国获批用于2型糖尿病和超重/肥胖治疗，为我国MASH患者的跨界治疗提供了潜在可能。
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FDA加速批准与AASLD指南更新
2025年8月，美国FDA基于Ⅲ期ESSENCE试验第一部分中期结果，加速批准司美格鲁肽2.4mg用于伴有中度至晚期肝纤维化（F2-F3期）的成人MASH患者。此次AASLD指南更新的核心价值，在于将药品监管批准转化为临床实践路径，明确了司美格鲁肽的适用人群、筛选标准、疗效评估及安全性监测要点，推动该药物在临床诊疗中规范落地。
ESSENCE试验关键数据
PART 02
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试验设计核心要素
ESSENCE试验是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入1197例经活检确诊的F2-F3期MASH患者，按2:1比例随机分配至司美格鲁肽2.4mg每周皮下注射组或安慰剂组，疗程长达240周，主要终点包括MASH缓解率及肝纤维化改善情况，本次指南更新主要基于研究第72周的中期分析结果。
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中期分析关键终点结果
72周数据显示，司美格鲁肽在两项核心组织学终点均显著优于安慰剂：62.9%的患者实现MASH缓解且纤维化无恶化，显著高于安慰剂组的34.3%（P＜0.001）；36.8%的患者实现纤维化改善≥1级且MASH无恶化，显著高于安慰剂组的22.4%（P＜0.001）。
上述获益在不同年龄、性别、基线肝纤维化水平、糖尿病状态及BMI亚组中均保持一致，提示非糖尿病、非肥胖MASH患者也可能从中获益。需注意的是，此次为加速批准，完全批准需等待2029年公布的试验完整结果，以证实其在降低肝硬化、肝失代偿及肝癌风险等方面的长期临床价值。
临床应用核心要点
PART 03
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适用人群筛选：无创检测为核心标准
指南明确，司美格鲁肽适用于经无创检测（NITs）确诊为MASH伴F2-F3期肝纤维化的成人患者，不推荐肝穿刺作为常规筛选手段，推荐的三类无创检测标准如下：
VCTE（FibroScan®）：肝脏硬度值（LSM）8-15kPa，与ESSENCE试验基线特征及既往AASLD诊断标准一致，是我国目前最广泛应用的筛选方法；
MRE：LSM3.1-4.4kPa，在BMI＞35kg/m²的重度肥胖患者中准确性更高，可作为VCTE的补充；
ELF检测：评分9.2-10.5，与ESSENCE试验患者基线特征相符，但其自动化定量试剂盒在我国尚未获批，应用受限。
临界值与重点排除人群：肝硬化患者（VCTELSM＞20kPa、MRE＞5kPa或ELF评分＞11.3）、合并活动性肝病者、妊娠期女性及2型多发性内分泌腺瘤病患者。对于检测值略高于推荐范围的患者，需通过其他无创检测或影像学检查确认无肝硬化后，再个体化决策是否用药。
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疗效评估：72周为关键节点
指南推荐在治疗72周时进行有效性评估，目前尚无单一无创指标能可靠预测组织学应答，但以下指标改善提示有意义的治疗反应。
MASH缓解：ALT降低≥17U/L或较基线下降≥20%（基线ALT升高者），或MRI-PDFF检测肝脂肪变较基线下降≥30%；
纤维化改善：VCTE-LSM较基线降低≥30%、MRE-LSM降低≥20%，或ELF评分降低≥0.5分（初始用ELF筛选者）。
若治疗72周后指标恶化，需考虑无应答；若未达改善阈值但无病情进展，需个体化评估，可优化生活方式干预或调整治疗方案。需强调的是，若患者已具备F2-F3期纤维化的肝组织学证据，可直接作为治疗依据，基线VCTE检测可为后续疗效评估提供参照，避免重复肝穿刺。
安全性与特殊人群管理
PART 04
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常见不良反应与管理
ESSENCE试验显示，司美格鲁肽安全性与耐受性良好，任何不良事件发生率（86.2%vs79.7%）与安慰剂组相近，因不良事件停药率（2.6%vs3.3%）甚至更低。最常见的不良反应为轻至中度、一过性胃肠道反应，包括恶心（36.2%）、腹泻（26.9%）、便秘（22.2%）和呕吐（18.6%）。
提高耐受性的关键在于患者教育与剂量递增：告知患者药物会增强饱腹感，建议少食多餐、低脂饮食，饱腹时及时停止进食；保证充足饮水，增加膳食纤维摄入与体育活动以缓解便秘。
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罕见风险监测与禁忌人群
临床需关注罕见但严重的不良反应风险，包括脱水相关急性肾损伤、胆囊疾病、胰腺炎、甲状腺C细胞肿瘤、视网膜病变进展及瘦体重减少等，需定期监测并及时干预。
禁忌人群明确：妊娠期妇女、有甲状腺髓样癌个人史或家族史的患者禁用。此外，需通过AUDIT-C和PEth检测评估饮酒情况，排除代谢性和酒精相关性肝病（MetALD）患者，中度饮酒的非肝硬化MASH患者需个体化决策是否用药。
中国临床实践的独特价值与展望
PART 05
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对中国MASH患者的治疗意义
此次指南更新为我国MASH患者提供了有条件用药的可能：对于同时合并糖尿病或超重/肥胖的MASH患者，在符合国家法规及循证医学证据的前提下，医生可考虑处方司美格鲁肽，填补了我国MASH针对性治疗的空白。
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中国人群的适用性与实践要点
ESSENCE试验纳入了相当比例的中国受试者，72周数据显示司美格鲁肽对高血压、甘油三酯升高、总胆固醇异常及糖化血红蛋白升高等代谢指标的改善作用，与中国MASH患者疾病谱高度契合。
在我国临床实践中，VCTE是目前最可行的无创筛选手段，而MRE受设备限制、ELF检测尚未获批，应用较为有限。需强调的是，任何药物治疗均需建立在生活方式干预基础上，“管住嘴、迈开腿”仍是MASH治疗的基石。
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未来研究方向
未来需重点关注三方面：一是ESSENCE试验240周长期结局数据，验证司美格鲁肽在延缓疾病进展、降低肝癌风险中的作用；二是探索司美格鲁肽与其他药物的联合治疗方案，以及在更早期或更晚期肝病患者中的应用；三是挖掘个体化应答预测生物标志物，优化精准治疗策略。
MASH诊疗迈向新台阶
PART 06
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MASH患者迎来新希望
AASLD指南此次更新，及时将司美格鲁肽纳入MASH治疗推荐，为F2-F3期肝纤维化患者提供了全新的药物选择。基于ESSENCE试验的中期数据，司美格鲁肽在改善肝脏组织学指标方面表现出色，同时结合既往试验证据，其对MASH患者常合并的肥胖、2型糖尿病、心血管疾病等多重代谢紊乱具有综合获益。
对于我国临床而言，该指南为司美格鲁肽的规范应用提供了重要参考，尤其为合并代谢异常的MASH患者带来新希望。未来随着长期安全性与有效性数据的积累，以及中国人群亚组分析的深入，司美格鲁肽有望在MASH治疗中发挥更大作用，推动我国MASH诊疗水平迈向新台阶。